参加者情報

氏名：

 例）チバ　マイコ
 例）千葉　舞子

性別：

男 女

生年月日(西暦）：

才

学年：

選択してください 小１ 小２ 小３ 小４ 小５ 小６ 中１ 中２ 中３ 高１ 高２ 高３ 大１ 大２ 大３ 大４ 大人
※2026年5月5日現在の年齢・学年をご記入ください

参加者住所：

〒

TEL：

E-mail：

※記入されたメールアドレス宛に、自動返信で確認メールが届きます。
info@chibukyo.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

部門：

選択してください クラシック　プレジュニア クラシック　ジュニアⅠ クラシック　ジュニアⅡ クラシック　シニア モダン　プレジュニア モダンジュニアⅠ モダン　ジュニアⅡ モダン　シニア プラチナ

作品名：

※上記の「作品名」が当日のプログラムに記載されます。

振付者名：

指導者名：

所要時間：

分秒

舞台の出：

選択してください 上手 下手

音のきっかけ：

選択してください 音先 板付き きっかけ

使用曲名：

作曲（編）者名：

作詞（訳）者名：

利用方法：

選択してください 器楽演奏 歌唱(原詞) 歌唱(訳詞)

演奏者名：

所属研究所情報

※書類の送付先となります。貸しスタジオの場合は、書類が届く場所をご入力ください

研究所名：

代表者氏名：

研究所住所：

〒

TEL：

E-mail：

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info@chibukyo.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

複数人で１つの作品に出場される場合

※2名以上参加の場合、上欄（参加者氏名）に代表者１名を記入し、ほかの参加者は下欄に入力してください。

氏名：

性別：

男 女

生年月日：

才 

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氏名：

性別：

男 女

生年月日：

才 

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氏名：

性別：

男 女

生年月日：

才 

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氏名：

性別：

男 女

生年月日：

才